Carcinomes
des lèvres
Lotfi
Ben Slama
Services
de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale de l’hôpital de la Salpêtrière et
de l’hôpital
américain de Paris, F-75116 Paris, France
Correspondance
:
Lotfi
Ben Slama, 69 rue de la Tour, F-75116 Paris,
France.
lbenslama@noos.fr
Disponible
sur internet le :
6
septembre 2008
Les lèvres sont constituées de toutes les parties molles
qui
forment
la paroi antérieure de la cavité buccale. De nombreuses
tumeurs
malignes peuvent occasionnellement les affecter. La
plus
fréquente (plus de 90 % des cas), est le carcinome
épidermoïde,
ou épithélioma spinocellulaire, dont la localisation
est
typiquement labiale inférieure (plus de 95 % des cas),
rarement
labiale supérieure. La précession d’une lésion épithéliale
précancéreuse
est très fréquente. D’autres carcinomes
sont
rencontrés, en particulier salivaires naissant des glandes
salivaires
accessoires sous-muqueuses et basocellulaires,
plutôt
rares dans cette localisation.
Rappels
anatomiques
Les
lèvres présentent 3 zones : un versant cutané pur, le
vermillon
ou lèvre rouge (zone de Klein) entre la zone de
contact
des 2 lèvres et la peau, un versant muqueux pur qui
se
réfléchit sur la gencive en formant le vestibule buccal
(figure 1).
La
structure des lèvres comporte de dehors en dedans : la peau,
épaisse
et riche en follicules pileux et glandes sébacées, le tissu
cellulaire
sous-cutané, absent dans la région médiane et
commissurale,
le squelette musculaire ; une couche de glandes
muqueuses
salivaires labiales, et la muqueuse, très adhérente
à la
couche glandulaire (figure 2).
en ligne
sur / on line on
www.em-consulte.com/revue/lpm
www.sciencedirect.com
Presse
Med. 2008; 37: 1490–1496
_ 2008 Elsevier Masson SAS.
Tous
droits réservés.
Cancers
cutane´ s
Dossier
thématique
1490 Mise au point
Key points
Carcinoma
of the lips
Epidermoid
carcinoma, that is, squamous cell carcinoma of the
skin, is
the most common malignant tumor of the lips.
It
occurs especially in men.
Its
primary causes are sun exposure, smoking, and
chronic
irritation.
Leukoplakia
is the most frequent precancerous lesion.
Epidermoid
carcinoma may appear clinically as a
scaly erosion or
an
ulceration.
Standard
treatment is surgical excision with
reconstruction.
Points essentiels
Le
carcinome épidermoïde est la tumeur maligne la plus
fréquente
des
lèvres.
Il
survient surtout chez les hommes.
Les
causes essentielles sont l’exposition solaire, l’usage du
tabac,
des
irritations chroniques.
La
leucoplasie est la plus fréquente des lésions précancéreuses.
L’aspect
clinique du carcinome épidermoïde peut être une
érosion
croûteuse ou une ulcération.
Le traitement habituel est la chirurgie d’exérèse avec plastie de
reconstruction.
tome 37
> n810 > octobre 2008
doi: 10.1016/j.lpm.2008.06.008
La
vascularisation et le réseau lymphatique sont très importants.
La
sensibilité est assurée par des branches du trijumeau
(V),
nerf sous-orbitaire pour la lèvre supérieure, nerf mentonnier
pour la
lèvre inférieure, et la motricité est assurée par des
branches
du facial (VII).
Carcinomes
épidermoïdes
Aspects
épidémiologiques
L’incidence
exacte des carcinomes de la lèvre est difficile à
évaluer
car ils font l’objet d’une approche épidémiologique
globale
avec les cancers de la cavité buccale, du pharynx et
du
larynx (voies aérodigestives supérieures [VADS]) et les
cancers
de l’oesophage. Certaines caractéristiques sont en effet
communes,
parmi lesquelles le fait qu’ils soient souvent liés au
tabagisme
et à la consommation excessive d’alcool. Les derniers
indicateurs
et données en France [1] figurent dans le
tableau
I.
Les 24
500 nouveaux cas de cancers des VADS et de l’oesophage
observés
correspondent pour 63 % à la sphère « lèvres,
cavité
buccale, pharynx » (pour 17 % au larynx et pour 20 % à
l’oesophage).
Selon les enquêtes, la distribution précise par
sous-localisation
varie, elle n’est pas toujours disponible en
France.
En 1995, sur un total de 21 597 cancers des VADS
(14 926
chez l’homme et 6 671 chez la femme), 410 localisations
labiales
(code 140 dans la classification ICD-9, et C00 dans
l’ICD-10)
ont été enregistrées (375 hommes et 35 femmes)
ayant
entraîné 104 décès (92 hommes et 12 femmes) [2].
Dans les
localisations VADS, le cancer des lèvres est en
7e position chez l’homme et en 9e position chez la femme
par
ordre de fréquence. Il représente 6,6 % des cancers
buccaux
en France (2 % seulement dans notre série à l’hôpital
de la
Salpêtrière) [3].
Ces
chiffres sont nettement inférieurs à ceux rapportés de
manière
plus générale chez les caucasiens (race blanche), où
le
cancer labial représente 25 à 30 % de tous les cancers
buccaux [4,5]. Cette
variation est probablement due à une
implication
différente des principaux facteurs de risque : radiations
ultraviolettes
(UV) et tabac.
Le
carcinome épidermoïde labial est un cancer de l’homme
d’âge
mûr. Le sex-ratio est de 10 à 20 :1. La femme est affectée
dans 2 %
à 2,8 % des cas ; 90% des patients ont plus de 45 ans
et 50 %
ont 65 ans et plus [4]. Le carcinome de la lèvre rouge
est
beaucoup plus rare chez les ethnies à peau foncée dont les
individus
à peau jaune.
Facteurs
étiologiques
L’exposition
chronique au soleil (UV) constitue un risque
admis de
carcinome labial prédominant chez les personnes
à peau
claire ayant vécu au grand air, exposées au soleil et
aux
intempéries (paysans, marins) ou vivant dans des latitudes
très ensoleillées
(Australie, Texas. . .). Le rôle carcinogène
des UV B
est démontré et apparaît prépondérant
devant
les UV A et C. Le risque augmente avec la durée de
l’exposition
et l’âge, avec un effet seuil. C’est souvent sur des
lésions
de chéilite actinique que le carcinome épidermoïde
peut se
développer. Son incidence n’est toutefois pas toujours
corrélée
à l’exposition au soleil. Comme on l’a vu, d’autres
facteurs
exogènes interviennent et ont une action synergique,
en
particulier le tabagisme. Le tabac qui peut être
consommé
de diverses manières (cigarette, pipe, chique
etc. . .) peut être responsable de kératoses ou leucoplasies
1491 Mise au point
Figure
1
Anatomie
des lèvres
Figure
2
Coupe
sagittale de la lèvre inférieure
Carcinomes
des lèvres
Cancers
cutane´ s
tome 37
> n810 > octobre 2008
où les
dysplasies épithéliales sont fréquentes, faisant le lit du
carcinome
épidermoïde labial.
Des
carcinomes labiaux ont par ailleurs été observés chez les
greffés
d’organes (reins, coeur, foie) sous traitement immunosuppresseur
dans des
délais variant de 2 à 4 ans [6]. Chez les
transplantés
rénaux par exemple, il est prouvé que le risque est
majoré
en fonction du phototype (clair), d’une exposition
solaire
élevée et de la durée de l’immunosuppression induite.
Le rôle
cocarcinogène du HPV (Human Papilloma Virus),
fréquemment
trouvé dans les lésions de ces patients, demeure
controversé.
Il l’est moins dans le carcinome verruqueux qui
peut
occasionnellement se localiser aux lèvres avec une évolution
lente
vers la transformation maligne.
D’autres
affections telles les lésions chroniques (radiodermites,
brûlures)
peuvent faire le lit du cancer labial. Il faut également
citer la
maladie de Bowen, l’érythroplasie de Queyrat et certaines
génodermatoses
tel le xeroderma pigmentosum ou
l’albinisme.
Aspects
cliniques
La
localisation typique du carcinome épidermoïde labial est le
tiers
moyen de la lèvre inférieure. C’est également la localisation
privilégiée
chez la femme même s’il existe un plus grand
pourcentage
de localisations labiales supérieures que chez
l’homme.
Cliniquement,
il apparaît d’emblée, ou se développe sur une
lésion
précancéreuse.
Lésions
précancéreuses
La
leucoplasie est la plus fréquente dans notre expérience. Elle
est le
plus souvent d’origine tabagique (leucoplasie en pastille
de la
lèvre inférieure des fumeurs de cigarette avec parfois une
lésion
similaire en « décalque » au niveau labial supérieur)
(figure 3). Il s’agit de placards plissés blanchâtres plus ou
moins
épais et étendus mais superficiels. L’aspect est soit
homogène
(hyper-, ortho-, et parakératosique avec un infiltrat
inflammatoire
chronique), soit nodulaire inhomogène
(speckled leucoplakia des anglosaxons) où des dysplasies
épithéliales
sont souvent rencontrées [7]. Toute fissuration,
érosion
ou végétation apparaissant sur une leucoplasie labiale
fait
craindre une transformation maligne.
Le
carcinome épidermoïde labial peut aussi se développer à
partir d’une
chéilite actinique [6]. C’est une hyperkératinisation
réactionnelle
apparaissant sur des lésions initialement érythémateuses
et
squameuses à surface irrégulière non indurée. Des
croûtes
se forment, et leur arrachement provoque de petits
saignements
(figure 4). Des surinfections sont possibles. Les
lésions
de chéilite actinique doivent être surveillées régulièrement
(au
moins 1 fois par an). Il est difficile d’y apprécier
cliniquement
la transformation maligne et un contrôle histologique
est
souvent indispensable. En présence de dysplasies,
l’exérèse
est la règle, souvent en recourant à une vermillonectomie.
Il s’agit
de l’ablation de l’ensemble de la lèvre rouge
1492
Tableau
I
Indicateurs
et données du cancer en France métropolitaine
Cancer,
toutes localisations Cancer des VADS + oesophage
Hommes
Femmes Hommes Femmes
Mortalitéa 86 520
56 740 9 100 1 600
Incidence
(nouveaux cas)a 161 000 117 000 20 900 3600
Admissions
en ALDb 135 100 118 800 15 700 2 950
Séjours
hospitaliersc 712 600 55 388
a Année 2000.
b Année 2002.
c Année 20002, hors séances de chimiothérapie et
radiothérapie.
Figure
3
Leucoplasie
tabagique
L Ben
Slama
tome 37
> n810 > octobre 2008
pour
examen histologique de la totalité de la pièce. La réparation
se fait
par glissement de la muqueuse de la face interne de
la lèvre
inférieure. Il est à noter que la chéilite actinique peut
être
associée à d’autres kératoses actiniques des téguments
exposés,
particulièrement la face.
Chéilite
actinique et chéilite tabagique peuvent s’associer et
augmenter
le risque de carcinome.
Enfin,
le carcinome épidermoïde labial peut se développer sur
d’autres
lésions précancéreuses comme :
_ l’e´ rythroplasie de Queyrat (rarement labiale pure)
;
_ les le´ sions liche´ niennes chroniques ;
_ les le´ sions de lupus chronique ;
_ une che´ ilite glandulaire chronique, les cicatrices
de bruˆ lures ;
_ les radiodermites ;
_ les ulce´ rations chroniques.
Types de
description
Le
carcinome épidermoïde se présente le plus souvent sous
forme d’une
érosion chronique, croûteuse, ou comme une
ulcération
à bords irréguliers, infiltrante, d’évolution lente
(figure 5). L’aspect de tumeur végétante ou bourgeonnante
est plus
rare. Un signe important est l’induration de la lésion
qui est
perceptible en périphérie, plus ou moins étendue en
profondeur,
qui déborde toujours largement les limites visibles
de la
lésion. En évoluant, la tumeur prend une forme ulcérovégétante.
L’extension
du côté buccal peut atteindre le
sillon
gingivolabial, la gencive et l’os mandibulaire ou en
dehors
la commissure labiale et la joue avec dans ce dernier
cas un
pronostic beaucoup plus sévère. Des localisations labiales
multiples
sont possibles. Des carcinomes épidermoïdes
peuvent
être présents dans d’autres localisations, VADS ou
cutanées.
Les
métastases ganglionnaires sont habituellement tardives ; la
fréquence
des métastases lymphatiques primaires varie de 2 à
10 %
lors de la première consultation [8] ; elles sont sousmentales,
sous-mandibulaires
et, dans les cas avancés, préauriculaires
et
jugulocarotidiennes. Les carcinomes très bien
différenciés
métastasent dans moins de 10 % des cas alors que
les
carcinomes peu différenciés métastasent près d’1 fois sur 2.
Les
carcinomes labiaux supérieurs croissent plus vite et métastasent
plus
rapidement que les carcinomes labiaux inférieurs,
probablement
parce que le drainage lymphatique labial supérieur
est plus
riche. Métastases mandibulaires et métastases
multiples
entraînant des paralysies de nerfs crâniens ont aussi
été
rapportées.
Histopathologie
Le
carcinome épidermoïde se développe sur une muqueuse
d’apparence
saine ou atteinte d’une précancérose originelle
que l’on
peut encore parfois reconnaître [9]. C’est une prolifération
épithéliale
maligne développée aux dépens des kératinocytes.
Selon le
degré d’infiltration et de franchissement de
la
membrane basale, on parle de carcinome in situ (ou intraépithélial
ou
dysplasie sévère), de carcinome micro-invasif ou
de
carcinome invasif.
Dans le
carcinome in situ, il existe une transformation segmentaire
de l’épithélium
portant sur toute sa hauteur sans
modifications
de la membrane basale. L’épithélium est irrégulièrement
stratifié,
avec des noyaux de forme et de taille
inégales,
hyperchromatiques et des mitoses visibles jusqu’en
surface.
Dans le carcinome micro-invasif l’aspect est proche,
mais on
détecte également quelques brèches dans la basale
avec
effraction de cellules carcinomateuses dans le chorion. Le
carcinome
épidermoïde invasif est fréquemment constaté
1493 Mise au point
Figure
4
Chéilite
actinique
Figure
5
Carcinome
épidermoïde labial inférieur
Carcinomes
des lèvres
Cancers
cutane´ s
tome 37
> n810 > octobre 2008
d’emblée
ou succède aux stades précédents. Il se distingue par
la
pénétration de lobules ou travées carcinomateuses en plein
chorion
ou déjà dans les tissus adjacents. Un infiltrat inflammatoire
plus ou
moins important est présent dans le stroma.
Plusieurs
types histologiques peuvent être distingués selon le
degré de
maturation kératinocytaire (carcinomes différenciés,
peu
différenciés, indifférenciés). Le moins différencié est le
carcinome
à cellules fusiformes. Des cellules indépendantes,
fusiformes,
ressemblant aux sarcomes y sont observées.
L’étude
immunohistologique permet de trouver dans le cytoplasme
de
quelques cellules des filaments de cytokératine, ce
qui
signe l’origine épidermoïde de ces tumeurs.
Le
pronostic des carcinomes épidermoïdes infiltrants (« grading »
histologique)
est fonction demultiples facteurs : taille initiale de
la
tumeur (T de la classification TNM), présence ou non de
métastases
ganglionnaires homo- ou controlatérales, type histologique
(les
formes moins différenciées étant en principe plus
sévères),
l’existence d’un certain degré de neurotropisme et
enfin la
topographie. Les cancers de la lèvre, comparés à ceux des
autres
cancers des VADS, ont en principe un bon pronostic.
Formes
cliniques particulières
Cancers
du versant muqueux de la lèvre inférieure
Cette
localisation est fréquente dans les populations qui ont
l’habitude
de garder du tabac dans le vestibule buccal, surtout
en Inde,
au sud est asiatique mais aussi au Soudan [4]; le tabac
est
maintenu dans le vestibule, soit avec de la chaux éteinte
(« catachu ») soit
avec une noix ou feuille de betel (« pan ») ou
noix d’Arèque.
Au Cambodge, le bétel chiqué est une habitude
féminine,
et ce type de cancer est le plus prépondérant chez la
femme.
Enfin chez les patients qui placent du tabac à priser
dans le
vestibule buccal inférieur, des leucoplasies typiques peu
symptomatiques
se développent, uniformes mais mal
circonscrites
(figure 6). C’est en particulier le cas aux Etats-Unis
surtout
chez les femmes (snuff dipper’s keratosis). L’âge
avancé
et une consommation anormalement élevée d’alcool
sont des
facteurs favorisant l’apparition du cancer.
Le
carcinome épidermoïde adénoïde kystique ou cylindrome,
rare
dans cette localisation, n’est qu’une variante du carcinome
épidermoïde
se développant à partir des glandes salivaires
accessoires
de la face interne des lèvres.
Cancers
de la commissure labiale
Ces
tumeurs sont rares (4 % des cancers des lèvres). La lésion
est une
ulcération fissuraire à base indurée dont l’extension se
produit
avec prédilection vers la muqueuse jugale et non la
peau ;
elle siège dans certains cas uniquement sur la muqueuse
rétrocommissurale,
affleurant la commissure proprement dite.
Elle
succède généralement à une leucoplasie le plus souvent
d’origine
tabagique (en Inde particulièrement, du fait de fumer
le « bidi »,
cigarette à bon marché). La présence chronique de
Candida
albicans est fréquente, faisant discuter la
possibilité
que la
lésion soit, à l’origine, celle d’une candidose chronique.
Des
formes verruqueuses de carcinome peuvent être observées
aux
commissures labiales. Il s’agit le plus souvent de transformation
maligne
d’un carcinome verruqueux d’Ackerman (ou
papillomateuse
orale floride) ou de l’évolution d’une PVL
(Proliferative verrucous leucoplakia) [7]. Dans le premier
cas, il
s’agit souvent d’une lésion papillomateuse jugale plus
ou moins
verruqueuse qui s’étend en nappe et atteint la
commissure
(figure 7). Différents stades histologiques (stade
I, aspect de papillome avec gros bourgeons épithéliaux
renflés
à la
base), stade II avec apparition de petits bourgeons secondaires
sur les
faces latérales des papilles et épaississement des
couches
cellulaires basales) rendent compte de l’évolution
inexorable
de ces lésions vers un carcinome infiltrant (stade
III). Les types 16 et 11 du HPV ont été détectés dans ces
lésions
orales.
Le traitement est chirurgical suivi d’une surveillance
rapprochée
pour détecter les récidives, fréquentes. L’irradiation
de ces
lésions n’est pas recommandée en raison du risque
d’évolution
vers des carcinomes anaplasiques. Des atteintes
ganglionnaires
ont été occasionnellement rapportées et les
métastases
sont rares.
Dans la
PVL, la lésion de départ peut être une leucoplasie
homogène
évoluant progressivement pour devenir inhomogène
avec des
dysplasies, puis éventuellement nodulaire
et/ou
verruqueuse avec transformation maligne.
Explorations
La découverte
d’un carcinome épidermoïde labial impose la
recherche,
chez les fumeurs, d’une deuxième localisation au
niveau
des VADS par un examen complet de la cavité buccale,
de l’oropharynx,
du larynx et de l’hypopharynx : une panendoscopie
peut
être proposée. Une radiographie pulmonaire et
une
échographie hépatique complètent ces explorations. Pour
1494
Figure
6
Leucoplasie
de la face interne de la lèvre inférieure (tabac
chiqué)
L Ben
Slama
tome 37
> n810 > octobre 2008
les
tumeurs de grande taille (> 2 cm), ou en présence d’adénopathie,
on
demande une tomodensitométrie de la région
cervicale
pour mieux juger de l’extension locorégionale.
Traitement
Les
carcinomes épidermoïdes labiaux relèvent de la chirurgie
d’exérèse
avec plastie de reconstruction (techniques de Dieffenbach,
Bernard,
Abbé, Estlander, Gillies, McGregor, Ginestet,
Meyer et
Shapiro, Johansen, Fries, etc.) [10].
L’aspect
fonctionnel est un élément primordial de toute reconstruction
labiale.
Les
carcinomes de plus de 2 cm de diamètre associent un
évidement
ganglionnaire cervical prophylactique, éventuellement
combiné
avec la radiothérapie selon le nombre de ganglions
atteints
et la présence de ruptures capsulaires. Pour
certains,
un évidement ganglionnaire au moins sus-hyoïdien
est
indiqué d’emblée pour toute tumeur supérieure à 1 cm.
La
technique d’exérèse par étapes de Mohs nécessite une
équipe
entraînée et demeure peu pratiquée en France.
La
radiothérapie directe sur la lesion, et particulièrement, la
curiethérapie
est actuellement exceptionnelle.
Le taux
de survie à 5 ans est > 80 % pour tous les auteurs et
peut
atteindre 96,7.
Autres
carcinomes labiaux
Les
tumeurs malignes des glandes salivaires accessoires labiales
sont
exceptionnelles, comparées à celles des glandes
salivaires
principales ou accessoires dans d’autres localisations
(palais).
Les cylindromes (carcinomes adénoïdes kystiques) et
les
tumeurs muco-épidermoïdes sont surtout localisés à la lèvre
inférieure.
L’aspect est celui d’un nodule qui devient ulcéré.
Leur
évolution est plus ou moins rapide et les métastases sont
relativement
précoces.
Le
carcinome basocellulaire est le plus fréquent des cancers
cutanés.
Il est exceptionnel dans sa localisation sur le versant
cutané
labial, plutôt supérieur. Le développement de la tumeur
est lent
et sa malignité est purement locale. L’aspect typique
est
celui d’une ulcération cutanée entourée d’un bourrelet
perlé.
Le type le plus fréquent est l’épithélioma plan cicatriciel
(figure 8). Les formes ulcéreuses ou infiltrantes sont possibles.
Conflits
d’intérêts : aucun
1495 Mise au point
Figure
7
Carcinome
verruqueux commissural gauche
Figure
8
Carcinome
basocellulaire de la lèvre supérieure
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régionaux
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régions
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Carcinomes
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Cancers
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> n810 > octobre 2008
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L Ben
Slama
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