Dubious
ulcerations of the oral cavity
A. Wiss,
R. Laurans, C. Chossegros*, P. Olivi
Service
de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, CHU de La Timone,
boulevard
Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 05, France
Disponible en
ligne sur
www.sciencedirect.com
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Observation
Monsieur
G.B., aˆge´ de 42 ans, a e´te´ adresse´ a` la consultation
car il
pre´sentait depuis un mois une geˆne pharynge´e de type
angine.
Les
seuls ante´ce´dents notables e´taient d’ordre dermatologique
et assez
re´cents : pitiriasis rose´ de Gilbert associe´ a` un
prurigo,
deux e´pisodes de prurit ge´ne´ralise´ conside´re´s
comme
une gale et traite´s par ivermectine (StromectolW) a`
neuf
reprises en l’espace de deux mois.
L’examen
clinique endobuccal retrouvait des le´sions multiples
et
he´te´roge`nes avec notamment des le´sions ulce´re´es
des deux
loges amygdaliennes, pre´dominant a` gauche
(fig.
1), trois ulce´rations
infracentime´triques sensibles a` la
palpation
situe´es a` la jonction palais dur – palais mou de
part et
d’autre de la ligne me´diane (fig.
2). Enfin, le patient
pre´sentait
une discre`te inflammation du frein de le`vre
supe´rieure.
La
palpation cervicale mettait en e´vidence une ade´nopathie
spinale
gauche indolore.
Figure
1. Aspect inflammatoire et tume´fie´
des deux loges amygdaliennes
(fle`ches).
Figure
2. Le´sions ulce´re´es du palais
(fle`ches).
* Auteur correspondant.
e-mail :
cchossegros@ap-hm.fr
Rec¸u
le :
4
fe´vrier 2009
Accepte´
le :
2 avril
2009
Disponible
en ligne
12 mai
2009
Images
180
0035-1768/$
- see front matter _ 2009 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
10.1016/j.stomax.2009.04.001
Rev Stomatol Chir Maxillofac
2009;110:180-183
L’examen
ge´ne´ral retrouvait de manie`re concomitante des
le´sions
cutane´es e´rythe´matomaculeuses au niveau des bras
(fig.
3).
A`
noter
que monsieur G.B., divorce´ et sans enfants, e´tait en
cours de
sevrage alcoolique.
Les
examens biologiques re´alise´s jusqu’alors e´taient
normaux
: he´mogramme, bilan he´patique, se´rologies VHC,
VHB, VIH
1 et 2.
Quel est
votre diagnostic ?
Des ulce´rations
« douteuses » de la cavite´ buccale
Figure
3. Le´sions cutane´es sie´geant au
niveau des bras.
181
Il s’agit
d’une syphilis secondaire.
Le
diagnostic a e´te´ retenu devant l’association de le´sions
polymorphes
de la cavite´ buccale, avec une atteinte cutane´e
et des
signes ge´ne´raux, la positivite´ des se´rologies et l’orientation
homosexuelle
recueillie lors de l’interrogatoire.
En effet,
les pe´ne´trations e´taient prote´ge´es mais pas les
rapports
oroge´nitaux, mode de contamination le plus probable
chez ce
patient et le plus probable dans le cadre de
l’e´pide´mie
actuelle de syphilis chez les hommes qui ont des
rapports
sexuels avec des hommes. Ve´ritable fle´au depuis la
fin du
xve sie`cle jusqu’a` la seconde guerre mondiale et
l’apparition
de la pe´nicilline [1], le diagnostic de syphilis
n’est
plus assez e´voque´ de nos jours. Il s’agit pourtant d’une
affection
en recrudescence depuis une dizaine d’anne´es,
notamment
dans le milieu homosexuel, en particulier du
fait de
l’absence de protection lors des rapports oroge´nitaux
[2].
Par
ailleurs, il existe une forte corre´lation entre la maladie
syphilitique
et l’infection par le virus de l’immunode´ficience
humaine
(VIH) [3]. Non seulement la co-infection paraıˆt plus
agressive
qu’une mono-infection, le VIH accroissant le nombre
et la
fre´quence des ulce`res ge´nitaux, prolongeant les
phases
primaire et secondaire, et pre´cipitant le stade de
neurosyphilis,
mais en plus, il semblerait que la syphilis orale
favorise
l’infection au VIH.
La
syphilis est une maladie sexuellement transmissible cause
´e par
un spiroche`te, le Treponema pallidum. La contamination
est
pratiquement toujours sexuelle et directe [4]. La
cavite´
buccale est le site extrage´nital le plus commune´ment
atteint
: 12 a` 14 % pour la syphilis primaire [2].
L’e´volution
de la maladie se fait en trois phases : primaire,
secondaire,
phase de latence, tertiaire [4].
La
syphilis primaire survient apre`s une pe´riode d’incubation
d’environ
20 jours suivant la contamination. La principale
symptomatologie
en est le chancre, re´alisant une
e´rosion,
voire une ulce´ration classiquement indolore, avec
une
induration marginale et dont la cicatrisation est
spontane´e
en six a` huit semaines. Il existe une ou plusieurs
ade´nopathies
satellites pouvant persister plus longtemps.
La
syphilis secondaire de´bute 60 jours apre`s la contamination
et peut
durer jusqu’a` trois ou quatre ans en l’absence de
traitement.
C’est la phase de ge´ne´ralisation de la maladie,
commune´ment
appele´e « la grande simulatrice » compte
tenu de
manifestations buccales, syste´miques et cutane´es.
Les
manifestations buccales de la syphilis secondaire sont
superficielles,
disse´mine´es et le plus souvent douloureuses.
Elles
ont une tendance spontane´e a` la cicatrisation et re´cidivent
fre´quemment.
La
multitude de formes cliniques (syphilides e´rythe´mateuses,
opalines,
e´rosives, papuleuses, hypertrophiques) peut
faire
e´voquer a` tort un grand nombre de diagnostics diffe´-
rentiels.
Les
manifestations ge´ne´rales sont marque´es le plus souvent
par un
syndrome pseudogrippal. L’angine syphilitique est
fre´quente.
Une micropolyade´nopathie ge´ne´ralise´e est quasi
constante.
Les
manifestations cutane´es distinguent deux pe´riodes :
_ la premie`re floraison avec la rose´ole (macules
e´rythe´mateuses
rose paˆle
au niveau du tronc et la racine des membres,
respectant
la face, non prurigineuses) ;
_ la seconde floraison avec les syphilides papuleuses
(papules
infiltre´es cuivre´es atteignant principalement la
face et
les re´gions palmoplantaires, non prurigineuses).
Apre`s
une phase de latence asymptomatique, la syphilis
tertiaire
de´bute trois a` 15 ans apre`s la contamination. Les
manifestations
sont essentiellement neurologiques, cardiaques,
osseuses
et cutane´omuqueuses (gommes re´alisant des
nodules
hypodermiques inflammatoires indolores le plus
souvent
au niveau de la face).
Le
diagnostic de syphilis est essentiellement biologique [5].
Les
tests re´alise´s en pratique (VDRL et TPHA), longtemps
ne´gatifs
en cas de syphilis primaire, sont positifs lors de la
syphilis
secondaire, avec des titres e´leve´s en anticorps (fig. 4).
Le
patient pre´sente´ dans le cas clinique e´tait positif au VDRL
a` 1/16
et au TPHA a` 1/5120.
Enfin,
il n’existe pas de diagnostic anatomopathologique, les
aspects
histologiques e´tant variables. Le seul inte´reˆt de la
biopsie
e´tant l’e´limination d’un diagnostic diffe´rentiel [6].
Le
traitement recommande´ est le « traitement minute » :
benzathine-pe´nicilline
(ExtencillineW), 2,4 millions d’UI en
intramusculaire
[4]. C’est le traitement dont a be´ne´ficie´
A. Wiss
et al. Rev Stomatol Chir Maxillofac
2009;110:180-183
Figure
4. Sche´ma simplifie´ d’aide a` l’interpre´tation
des se´rologies de la
syphilis.
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notre
patient dans cette observation, favorisant la cicatrisation,
meˆme si
celle-ci est en ge´ne´ral spontane´e en l’absence
de
traitement.
En cas d’allergie,
le traitement par cyclines (VibramycineW
per os,
200 mg/j) ou macrolides (E´rythromicineW per os, 2 g/j)
pendant
15 jours est recommande´.
La
re´action de Jarish-Herxheimer associant fie`vre, frissons,
malaise
ge´ne´ral et e´ruption cutane´e dans les six heures
suivant
l’injection de pe´nicilline est traite´e par corticothe´rapie.
Par
ailleurs, une enqueˆte e´pide´miologique est ne´cessaire a` la
recherche
et au traitement des partenaires sexuels potentiellement
contamine´s.
C’est la
diminution significative du VDRL (baisse du titre du
VDRL de
quatre fois en six mois) qui permet de suivre
l’efficacite´
du traitement.
Cependant,
les se´rologies de syphilis peuvent rester positives
si le
traitement est instaure´ tardivement [5].
Conflits
d’inte´reˆts
Il n’y a
aucun conflit d’inte´reˆt.
Re´fe´rences
1.
Baughn RE, Musher DM. Secondary syphilitic lesions. Clin Microbiol
Rev
2005;18:205–16.
2. Scott
CM, Flint SR. Oral syphilis—re-emergence of an old disease
with
oral manifestations. Int J Oral Maxillofac Surg 2005;34:58–
63.
3. Leao
JC, Gueiros LA, Porter SR. Oral manifestations of syphilis.
Clinics
2006;61:161–6.
4.
Fleury JE, Agbo-Godeau S. Syphilis buccale. Encycl Med Chir,
Stomatologie,
22-046-A-10,2003:7.
5.
Basse-Gue´rineau AL. Diagnostic se´rologique de la syphilis. Institut
de
Veille Sanitaire.
6.
Carlesimo M, Palese E, Mari E, Feliziani G, La Pietra M, De Marco
G, et
al. Isolated oral erosions: an unusual manifestation of
secondary
syphilis. Dermatol Online J 2008;14:23.
Des ulce´rations
« douteuses » de la cavite´ buccale
183
Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac., 2005; 106, 6, 367-369
© Masson, Paris, 2005.
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